【通常の10~50倍】麻酔と誤りインスリン投与 女性救急搬送
西日本新聞の今朝の記事で久留米市の医師が麻酔と誤ってインスリン2ミリリットルを30代女性に投与したという事故が載っていた。
事故を起こしたのは福岡県久留米市の主丸中央病院。皮膚科を受診した女性の処置で、局所麻酔薬を使用するところ誤ってインスリン1ミリリットルを投薬し、麻酔の効果が現れないため同量を追加後に容器を確認してミスに気付いたということだ。
今回の事故のそもそもの要因は、局所麻酔薬専用の冷蔵庫に使いかけのインスリンが保管されていたことなのだが、準備した看護師はインスリンであることに気付かず医師の元へ運び、医師も気付かず患者に投与したということになる。
通常の10~50倍のインスリンが投与されると健康な人であっても低血糖に陥り命を落とす恐れもあるらしい。幸い女性は命に別状がないようだが、「ヒューマンエラーが重なった」では済まされない事態である。
病院では「思い込みって怖い」とか「局所麻酔薬専用の冷蔵庫に誰がインスリン入れたんだ」とか、俺悪くないし的なミスの擦り付け合いがなされてそうで非常に腹立たしい。ひとつひとつを疑えとは言わないが、もっと主体的に仕事してくれよ。
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