信じるか信じないかは

どこかの病院の救急外来のニュース。
腹痛で受診した患者を研修医の誤診で帰宅させ、容体が悪化して死去とのこと。


医療の報道はとにかく正確性がない。(医療のプロが書いた記事ではないだろうから、当たり前だけれども)


まず、研修医という表記が厳密ではない。

初期臨床研修医、いわゆるジュニアレジデント
救急科専門研修プログラムの研修医、いわゆるシニアレジデント
このどっちも研修医と呼ぶが、全く立場が違う。
研修医という表記では、どちらなのか分からない。

ジュニアレジデントは1人だけで診療する権利がない。
ちなみに、たまにジュニアレジデントがスポーツドクターのアルバイトや輸血問診のアルバイトをやっていることがあるけれども、あれは違法バイトである。
この、診療、という言葉も実は厳密には難しいのだけれども。

とにかく、一般的な救急病院でジュニアレジデントが1人だけで診療行為はできない。
やるときには、上級医、指導医の指導の下、あるいは、許可が必要なのである。

しかしながらこれはあくまでも、法律的な建前である。実態とは異なる。

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さて今回のニュースの内容は、腹痛で受診した患者を感染性胃腸炎と診断して帰宅させた。
後に急変で死去したことで、誤診だったと判明したとのこと。

なぜこうなったのか？
理解するには、一般的な救急外来の業務フロー、特にジュニアレジデントの役割を知らなければならない。

端的に言ってしまえば、救急搬送に比較して医者が足りない、で説明できてしまうけれども。
そういうと医療側としては他責的になってしまうだろう。

流石に今回のケースでは病院側の問題を考えてみる必要がある。

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まずは時間帯による体制の違いから触れてみる。
救急搬送を受け入れる急性期病院といっても、昼と夜では当然業務フローが異なる。

昼のほうが歩いて受診する人が多くて、夜のほうが歩いて受診する人が少ない。

歩いて受診する人と、救急車やドクターヘリなどによって搬送された人では、診察の流れや診察室も異なる。

結論からシンプルにいうと、夜間に歩いて受診した人は、研修医単独の診察で帰宅の判断となる可能性が高いのだ。

これは実のところ、人手の問題とトリアージによる診療フローの問題が背景にある。

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当然ながら診察前から推察される事前情報として、歩いて受診した人は軽症の可能性が高いと予想され、救急搬送された人には重症の可能性がある。

であるので、原則的には歩いて受診した人には看護師による簡単な重症度判断を受けたのちに、個室の診察室に入ってもらうことになる。

そして、救急搬送された人はそのままストレッチャーで広く見通しの良い救急処置室のベッドに運ばれる。

個室の診察室と救急処置室の場所は近いが別々であり、当然ながら医療者の配置が若干異なるのだ。

このようなフローに落とし穴がある。

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ここで昼と夜の時間帯の違いの話に戻ってみる。けれども、面倒なので夜だけなら話を絞る。

野戦病院と呼ばれる病院は、夜間救急外来と夜間の救急科病棟対応を、指導医1人とジュニアレジデント1人でこなすことが多い。

するとどうなるのか？

病棟の急変対応と救急外来診察室対応をジュニアレジデントに任せ、1秒を争うような救急搬送と病棟急変を指導医1人で対応する、といった役割分担となるのが自然である。

体制的に、救急外来の診察室に通された時点で、ジュニアレジデント1人しか対応できる人間がいないのだ。

ジュニアレジデントにできる救急外来の診察とは非常にシンプルである。

入院適応がなければ帰すこと
入院適応があれば各科の当直医を呼んで引き継ぐこと
満床の場合など対応困難であれば、他の病院への転院手続きをすること

このどれかである。
つまり、救急外来では診断も治療もしない。
あくまでも入院の必要性があるかどうか、それを判断するのがゴールである。
救急外来で行う点滴も採血も、診断のためではなく、入院適応判断のためにやっているようなものだ。

だから、診断は暫定的なものである。

腹痛で帰宅させたならば、それは胃腸炎という診断名になる。
これは診察によって胃腸炎だと判断したわけではない。
入院の必要性がないと判断した腹痛であるから、暫定診断は胃腸炎くらいしか病名をつけようがないのである。

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では、どこに問題があるのか？

１つが看護師のトリアージ。
もう１つが指導医の余力。

はっきりいって、この２つだけである。

ジュニアレジデントは、患者の状態ではなく、業務のフローに従って診断をつける。それが処世術。

怖い看護師が軽症とトリアージしたならば、それはつまり、帰宅させるために診察をしろということなのだ。
採血などしようものなら、次の患者をいつまで待たせるのかと看護師から嫌味が入る。

医者が患者を診る前から、トリアージによって診断名は決まってしまったのである。

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別のニュース。
車に挟まれて脳破裂によって即死との報道。

特にいうことはないが、脳破裂という診断名は存在しない。
医療機関で用いる診断名は、ICD10に登録されたもののみである。
脳破裂という言葉は登録がないので、実在しない診断名である。

どうでもいいことだが、ちなみに言うと、医療機関で用いるICD10登録の診断名と、各科の専門学会が定めた用語は異なることがある。

医療用語と学術用語は異なるのだ。

学術用語も領域によって違いがある。

骨の壊死は、場所によっては骨梗塞というし、場所によっては骨壊死と呼ぶ。
病理学用語ではどちらも骨壊死だが、整形外科用語では場所によって診断名が変わる。

理由は難しいのでいわない。

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例の腹痛誤診の続報が出た。
死因の病名は上腸間膜動脈症候群とのこと。

本当に無様な報道である。
この診断名の報道が完全に間違っている。
誤診を指摘するならば、報道側も誤った診断名で報道しないようにしなければ。

おそらくは、本当の診断名は上腸間膜動脈塞栓症。

報道された、上腸間膜動脈症候群とは、単に十二指腸によって動脈が挟まれる疾患であり命に関わるものではない。

似て非なる名前で、全く病態が違うのだ。
でたらめな報道である。

• << 10 書き間違えた。 動脈によって、十二指腸が挟まれる。 これは全く命にかかわらない病気だ。

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本当の診断名が上腸間膜動脈塞栓症だった場合、これを診断するのは極めて難しい。
ゴールデンタイムと呼ばれる5時間以内に治療しなければ救命も困難である。

極めて命の危険が高い疾患なのだ。
そして、非常に診断が難しい疾患としても筆頭である。

正しい診断から救命に至るケースのほうが極めて稀だろう。

こういったものは正しく報道しなければならない。せめて診断名くらいは速やかに訂正されなければ。

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>> 8 例の腹痛誤診の続報が出た。 死因の病名は上腸間膜動脈症候群とのこと。 本当に無様な報道である。 この診断名の報道が完全に間違ってい… 書き間違えた。
動脈によって、十二指腸が挟まれる。

これは全く命にかかわらない病気だ。

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報道の揚げ足をとったところで進歩はない。
医者側の問題点をいわねば。

医者も社会人であり、働き方は多職種とのチームワークである。
そこに落とし穴がある。

上腸間膜動脈症候群も、上腸間膜動脈塞栓症も、全く違う病気なのだがこんなこと医者以外は誰も知らないのだ。
みな自我を保つために知ったかぶりで過ごしている。

このギャップの中で正しいことをするのは実はとても難しいことだ。
正しくあろうとするとフットワークが悪くなる。

その中で、フットワークが軽い人間が優秀に扱われてしまうのが現実である。
適当な嘘つきのほうが、むしろ多職種から信頼されやすいのだ。

シンプルにはっきりと言い切るほうが賢く見える。

だが、優秀とされる医者ほどろくな人間はいない。
そういう医者と仲良くしている医療従事者も同じである。
やろうとすればいろんな情報にアクセスできるのだ。

ろくでもない人間の巣窟だ。

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